Kampen for sosial trygghet i Afrika

Den 15. desember 2005 ble en folkeavstemning om ny grunnlov avholdt i Den demokratiske republikken Kongo. Det var landets første demokratiske folkeavstemning på over 40 år, og resultatet ble et klart ja til den nye grunnloven. Den garanterer blant annet helseomsorg og matsikkerhet for kongoleserne.Allerede i oktober 2001 hadde Elfenbenskystens president Laurent Gbagbo fått sitt lands parlament til å ratifisere opprettelsen av en allmenn helseforsikringsordning. Men da landet et knapt år senere gikk inn i en langvarig konflikt,¹ ble iverksettelsen av denne ordningen utsatt på ukjent tid.
Rwanda var det andre afrikanske landet som vedtok en allmenn helseforsikringsordning. Men den er fremdeles ikke operasjonell, for landets lokale myndigheter er i ferd med å konsultere eksterne partnere, særlig Det internasjonale arbeidsbyrået og Verdens helseorganisasjon (WHO). I Artikkel 22 i Menneskerettighetserklæringen («Enhver har som medlem av samfunnet rett til sosial trygghet…») slås det nemlig fast at statens sosialpolitiske plikter ikke bare skal gjennomføres ved hjelp av «nasjonale tiltak», men også ved hjelp av «internasjonalt samarbeid».
Ifølge Den internasjonale arbeidsorganisasjonen (ILO), omfattes bare mellom fem og ti prosent av den aktive afrikanske befolkningen av landenes helsedekning. Og situasjonen har bare blitt verre de siste 20 årene: «Nærmere 80 prosent av befolkningen har ikke tilgang til elementær medisinsk pleie.»² I gjennomsnitt utgjør utgiftene til helsesektorene 4,3 prosent av de afrikanske landenes bruttonasjonalinntekt (BNI), mens tilsvarende tall i Asia er 6,4 prosent, i Latin-Amerika 8,8 prosent, i Europa 24,8 prosent og i Nord-Amerika 16,6 prosent. «Selv om noen land klarer å sette av ni prosent av nasjonalbudsjettet til helsesektoren, slik Verdens helseorganisasjon ønsker, er bruken av disse midlene fremdeles et stort problem», konstaterer doktor Charles Raymond Dotou, konsulterende lege for FN.³
I de fleste afrikanske land hviler økonomien på en «uformell sektor», basert på svart arbeid og skitne triks. Dette gjør det vanskelig å iverksette et helhetlig offentlig sosialt sikkerhetssystem. For øyeblikket er det kun de med fast ansettelse som kan benytte seg av et slikt system, og de utgjør i gjennomsnitt knapt ti prosent av den aktive befolkningen. På 70-tallet forsikret de fleste økonomene og fondseierne at utviklingen automatisk ville føre til en oppblomstring av formell sektor (lønnsarbeid), med påfølgende utvidet offentlig helsestell. De tok feil.
For da tilpasningspolitikken slo feil i tiårene som fulgte, ble økonomiens «uformelle sektor» bare større.⁴ En studie utført av det franske utenriksdepartementet viser at «den økonomiske krisen og den påfølgende strukturelle tilpasningen […] medførte alvorlige administrative, finansielle og økonomiske problemer. Dette gjorde den helsepolitiske situasjonen bare mer ustabil. Helsetjenestene er blitt dyrere, mens inntektene stagnerer, og antallet ansatte i offentlig sektor synker.»⁵
I tillegg ble statenes muligheter til økonomisk intervensjon redusert av gjeldskrisen, fallet på råvareaksjer, lave skatteinntekter, dårlig forvaltning og kravene om stram politikk fremmet av de internasjonale fondseierne (Verdensbanken, Det internasjonale pengefondet, det europeiske fellesskap). Helseinfrastrukturen (sykehus, poliklinikker, utdannede leger, og så videre) ble også dårligere, og følgelig ble befolkningens tillit til offentlige myndigheter desto verre.⁶
Ofte er afrikanske lands helsepolitiske innsats avhengig av internasjonal solidaritet. Støtte fra store humanitære organisasjoner, ikke-statlige organisasjoner (NGO’er), og FN-kontorer som WHO, er nærmest uunnværlig.
De velstående delene av den urbane befolkningen har private forsikringer. De fattige, som ikke har råd til å bekymre seg på forhånd, venter til det er tvingende nødvendig før de betaler for helsetjenester. Og da må de stole på tradisjonell solidaritet: Sparepenger, felles oppsparte midler, gaver, hjelp fra familien, og så videre. Men, som det står i det franske utenriksdepartementets studie: «Lokalsamfunnenes «tradisjonelle» sosiale sikkerhetssystemer settes hardt på prøve, fordi økonomien «moderniseres» (urbanisering, geografisk mobilitet, økende individualisme), befolkningsmengden øker og de økonomiske og politiske krisene varer ved (synkende levestandard og utrygghet).»⁷
Gabon er ett av de få landene i Afrika som har en relativt tilfredsstillende helsedekning. Grunnen er landets innbringende gruveindustri (olje) og skogindustri. Disse to sektorene sysselsetter store deler av befolkningen. Ifølge den gabonske sosialministeren omfatter landets helsedekning 61,48 prosent av befolkningen. Tre aspekt er særlig framtredende: Gratis medisinering, gratis hospitalisering, og et fond som brukes til å sende svært syke pasienter til bedre utstyrte sykehus i utlandet.
De dårlige vilkårene for sosial trygghet i nesten hele Afrika står i kraftig kontrast til de unge afrikanske statenes ambisjoner i de første uavhengighetsårene. De nye myndighetene utarbeidet sine programmer med Velferdsstaten som sentralt prinsipp. Dette hadde for øvrig vært en viktig del av kampen mot koloniadministrasjonen: Fagforeningene i det franskspråklige Afrika krevde at de afrikanske arbeiderne skulle ha samme sosiale fordeler som de europeiske sjefene – med en viss suksess i noen byer.⁸
Sosiologen Olayiwola Erinosho bemerker at de afrikanske regjeringenes troverdighet og politiske legitimitet er svekket i befolkningens øyne nettopp fordi de ikke har lyktes i å få i stand velfungerende sosiale ordninger.⁹ I 1987 forsøkte flere afrikanske helseministre å endre på dette ved å vedta «Bamako-initiativet» under WHOs og Unicefs høye beskyttelse.¹⁰ Inntil da hadde WHO fremmet tanken om statsfinansierte helsesystemer som skulle være gratis for pasientene, men svekkelsen av statene og den dårlige forvaltningen fikk organisasjonen til å gi slipp på denne ideen. Bamako-initiativets mål er derimot å sikre hele befolkningen tilgang på nødvendig legehjelp til rimelig pris, minimere kostnadene og fornye innbyggernes tillit til det offentlige helsevesenet. For å få til dette vil initiativtakerne forbedre kvaliteten på legehjelpen og delegere ansvar nedover, til lokalsamfunnene.
Resultatene har imidlertid ikke svart til forventningene. Ifølge ILO har «initiativet» «lukket seg inne i dagens system, og sjelden forsøkt å bli en del av en global politikk».¹¹ Det mangler et helhetssyn som tar utvidelsen av den store fattigdommen og den uformelle sektoren med i betraktningen. Fraværet av sosial dialog og døve ører for foreningenes forslag hemmer også initiativets innsats. Regjeringene er ikke herrer over den makroøkonomiske politikken (det er det fondseierne som er), og det begrenser deres handlingsfrihet og stenger dem inne i en liberal tankegang som tøyler det offentliges makt. I tillegg er samfunnene og økonomiene svært sårbare for destabiliserende sjokk som matusikkerhet eller ettervirkningene av visse pandemier som AIDS.
Skillet mellom de delene av befolkningene som kan benytte seg av helsetjenestene og de som ikke kan det bare øker. Ifølge Charles Raymond Dotou er mangelen på pålitelige faktaopplysninger og gode evalueringer hindre for effektive reformer av helsevesenet. «De fleste [av de internasjonale institusjonene] finansierer i blinde», hevder han, og fremhever mangelen på koordinasjon institusjonene imellom. Et eksempel på dette er Verdensbankens vilje til å utvikle privat forsikring, mens WHO og ILO støtter de forskjellige sykekassene.¹² Det internasjonale arbeidsbyrået har iverksatt et program kalt Strategies and techniques against social exclusion and poverty (STEP). STEP-programmet skal være «et instrument for å kjempe mot sosial ekskludering, og gi sosial beskyttelse til verdens utestengte». Det støtter mikroprosjekter som har som mål å opprette sykekasser i flere afrikanske land. Og det har båret frukter innen flere forskjellige sektorer: Veitransport, tradisjonelt fiske, landbrukskooperativ og bygg- og anleggssektoren.
De fleste observatørene mener at afrikanske helsevesen kan forbedres ved bedre samarbeid mellom det offentlige og lokalsamfunnene, privatforsikringene og sykekassene. Derfor var ILO skeptiske til Elfenbenskystens allmenne helseforsikringsordning: «Det internasjonale arbeidsbyråets største bekymring angående helseforsikringsordningen var at den brøt ned den allerede eksisterende helsestrukturen uten å ha vist seg effektiv først», forteller en av ILOs eksperter.
Ifølge internasjonale eksperter ville denne helseforsikringsordningen ha kostet staten (og visse andre sosiale aktører) 400 milliarder CFA-franc (4,72 milliarder NOK) per år. Et slikt budsjett ville nødvendigvis forutsatt omfattende direkte og vedvarende støtte fra offentlige myndigheter, særlig for å kompensere for manglende bidrag fra de som ikke har råd (de uten fast inntekt på landsbygda, de arbeidsledige i byene, de som jobber svart). Og slike utgifter passer ikke overens med Det internasjonale pengefondets krav om forvaltning av penger i land underlagt neoliberale prioriteringer (strukturell tilpasning og så videre), som Elfenbenskysten.
Denne onde sirkelen fremheves av Lambert Gbossa, leder for ILO-kontoret i Kinshasa. Han mener at debatten om helsevesenet i Afrika «må frigjøre seg fra de trange rammene den alltid har operert innenfor. Slik kan nye problemer – som fattigdomsutvikling, utvidelse av uformell sektor, sysselsetting som forutsettelse for sosial trygghet, og befolkningens evne til å organisere seg – behandles under ett, og ikke hver for seg.»¹³

oversatt av G.U.

1 Se Colette Braeckman, «Grande fatigue des Ivoiriens» (Elfenbenskystens innbyggere er slitne), Le Monde Diplomatique, september 2004.
2 Jf. Den internasjonale arbeidsorganisasjon, Social Security. A new consensus, Genève, 2001. ISBN: 92-2-112624-2
3 Charles Raymond Dotou, «La Carence sanitaire des Etats africains» (Helseproblemer i de afrikanske statene), Géopolitique africaine, n°21, Paris, januar 2006.
4 Jf. Social Security. A new consensus.
5 Ministère des affaires étrangères, Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives (Sykdomsforsikring i sosiale forsikringer, status og framtidsutsikter), studie utført av Sylvie Boyer, Caroline Delesvaux, Jean-Pierre Foirry og Christian Prieur, Paris, september 2000, s. 83.
6 Jf. samme verk, ss. 70 ff.
7 Samme verk, s. 81.
8 Se Olayiwola Erinosho, «African welfare systems in perspective», Revue internationale des sciences sociales, Paris, juni 1994.
9 Jf. Samme sted.
10 Se Valérie Ridde, «L'initiative de Bamako, 15 ans après» (Bamako-initiativet, 15 år etter), in : Verdensbanken, Health, nutrition and population (HNP), discussion paper, Washington, oktober 2004
11 Jf. Social Security. A new consensus.
12 Se Maria-Pia Waelkens og Bart Criel, «Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne» (Sykekasser i Afrika sør for Sahara), Verdensbanken, Health, nutrition and population (HNP), discussion paper, Washington, mars 2004.
13 Social Security. A new consensus, s. 5.
(…)