Lenge leve de rike

Fra Amerika til Asia, fra Afrika til Europa, skyller det en bølge av helsereformer inn over alle verdens land. I utgangspunktet skulle det være all grunn til å glede seg, med tanke på at udekte behov og stadige pandemier gjør det umulig å bli værende i dagens situasjon.

Mens USA, som er verdensledende på private systemer, og Kina, som har prøvd det ut med en nyomvendts glød, nå forsøker å begrense markedstenkningen for å få på plass en allmenn dekning, har de rike landene bestemt seg for å begrense statens rolle og fellesskapets utgifter. En overraskende historisk vending. Samtidig som den amerikanske modellen viser seg ikke å fungere, fortsetter markedet å være retnings-givende – selv om noen hist og her mener at staten igjen må komme på banen.

USA ligger på andreplass blant verdens land i helseutgifter (15,3 prosent av BNP i 2007), men landet må helt ned på trettiende plass når det gjelder forventet levealder «ved god helse» (69 år). Med slike resultater er det forståelig at president Obama ønsker å gi så mange som mulig beskyttelse, selv om problemene ikke bare dreier seg om trygdedekning. Men ingen vet om han vil være i stand til å få det flertallet han trenger for å holde løftene sine.

IDEEN OM sosialforsikring dukket opp på 1800-tallet med utbredelsen av den industrielle revolusjon og store konsentrasjoner arbeidere i byområdene. Gjennom sykekassene, som siden ble utvidet til sosiale forsikringssystemer (det første ble opprettet av Otto von Bismarck i 1883) ville de økonomiske og politiske lederne sikre seg en frisk arbeidskraft som tålte utmattende arbeidsbetingelser. Dette ble en enda mer tvingende nødvendig etterhvert som de sosiale kampene for bedre levekår utviklet seg.

Slik vokste det etter andre verdenskrig fram diverse systemer som skulle sikre sosialt samhold – et slags forebyggende middel mot klassekamp. I Frankrike framhevet den provisoriske rådgivende forsamling 5. juli 1945 at la Securité sociale (det franske trygdevesenet) «er svaret på ønsket om at arbeiderne skal slippe bekymringen for morgendagen (…) som skaper en underlegenhetsfølelse i dem, som ligger til grunn for klasseskillet mellom eierne som er trygge på seg selv og sin framtid og arbeiderne som hele tiden har elendighetstrusselen hengende over seg.»2 På verdensbasis anerkjente man «alles rett til helse». Det førte til opprettelsen av Verdens Helseorganisasjon (WHO) i 1948. Selv om alle de 194 FN-landene fornyet sine forpliktelser i Alma Ata i 1978, er det i dag langt mellom ideal og virkelighet.

Det første man kan slå fast, er de grenseløse ulikhetene, særlig nasjonene imellom. Selv om legevitenskapen utvilsomt har gjort framskritt, opplevde 30 land (deriblant Sør-Afrika, Botswana, Gabon, Russland og Ukraina) at forventet levealder sank mellom 1990 og 2006. Afrika kommer for en stor del fortsatt sist i klassen: I Sierra Leone er forventet levealder 29 år, i Angola 31, i Republikken Kongo 37. I den andre enden springer Japan foran med 75 år.

Visst lider enkelte av områdene der folk dør i ung alder også under indre konflikter eller kriger med utallige ofre. Men på grunn av manglende og for dårlig helsestell, lider disse befolkningene først og fremst av smittsomme infeksjonssykdommer (malaria, tuberkulose, diarésykdommer, HIV/aids) som finner god grobunn i nøden og mangelen på sanitæranlegg.3 Dette er verken skjebnebestemt eller mystisk. Denne typen sykdommer finner man særlig i landene i Sør (Afrika, enkelte land i Asia som Øst-Timor, Laos, Bangladesh og Burma), og de går tilbake der den økonomiske utviklingen går framover, et fenomen som spesialistene kaller «den epidemiologiske overgang». I de rike eller framvoksende landene dominerer kroniske lidelser (hjerte-, kar- og lungesykdommer, diabetes, kreft).

Utviklingslandene er på ingen måte spart for disse siste sykdommene. Her øker de i takt med en framvoksende middelklasse (Ghana, Gabon, Sør-Afrika, Pakistan). På samme måte som sykdommer som var forsvunnet i de utviklede landene – som tuberkulose – nå er tilbake igjen i Russland. Fortsatt gjelder den grunnleggende diagnosen at et lands rikdom og nivået på helseutgiftene, er avgjørende for livslengden.

OECDs 30 medlemsland, som har høyest forventet levealder, står for 90 prosent av verdens helseutgifter, men teller bare 20 prosent av verdens befolkning. Afrika har 14 prosent av verdens befolkning, men står bare for én prosent av disse utgiftene.4 Ikke noe mirakel altså. Helsemidlene er oppe i 3, 5 prosent av BNP i Sierra Leone og 2,1 prosent i Republikken Kongo, mens de i Norge er over 8 prosent5 og 11 i Frankrike. Selv om tilfellet USA viser at disse midlene ikke alltid blir godt anvendt, må landene likevel opp på et visst nivå. Økonomen Amartya Sen sier det slik: «Vi burde alle kunne vedgå at urettferdigheter, som manglende helsestell og medisiner, kan utryddes uten å vente på alt alle skal bli enige om hvilken samfunnsvisjon man skal gå inn for. […] På samme måte som Concordet, som i sin tid tok opp prinsippet om å få slutt på slaveriet, må vi nå reise dette spørsmålet om urettferdighet.»6

SELV OM PENGER er nerven i krigen mot sykdom, trengs det også en skolert hær (medisinsk personell) og virkningsfulle våpen (medisiner, utstyr, opplæring). Tilgangen til behandling avhenger også av organiseringen av helsevesenet og måten det finansieres på. Man kan skille mellom tre hovedsystemer: Det postkoloniale, det postkommunistiske og systemet i i-landene, som ofte innføres med modifikasjoner i de framvoksende landene.

De 79 landene i ACP-gruppen (Afrika, Karibia og Stillehavet) arvet en pyramidestruktur fra sine koloniherrer: et primærnivå med lokale helsestasjoner og enkelte steder mobile enheter, et sekundærnivå med allmennsykehus, og et tredje nivå bestående av spesialenheter (klinikker) og universitetssykehus. Fram til midten av 1980-tallet sikret midler fra staten og internasjonale organisasjoner en skjør balanse i systemet.

Men i sin rapport for 2008 bemerker WHO at IMFs og Verdensbankens krav om «strukturtilpasning har gitt det offentlige helsesystemet et stygt skudd for baugen. Gapet mellom private og offentlige behandlingstilbud er blitt større.» Og at «den uregulerte kommersialiseringen av helsesystemene gjør dem svært dyre og ineffektive. Den forsterker ulikhetene og fører til middelmådig og noen ganger farefull behandling.» Rapporten bruker Den demokratiske republikken Kongo som eksempel. Der brukes «uttrykket ’safarikirurgi’ om en vanlig praksis blant enkelte helseaktører: Blindtarmsoperasjoner og andre kirurgiske inngrep utføres svart i hjemmet til den syke til en ofte svimlende pris». Knapphet på et gode, følges alltid av korrupsjon.

Internasjonale bistand (WHO, Unicef, FN-programmer, bilaterale programmer og større stiftelser) er uunnværlig, men den kommer fra så mange forskjellige kilder at det i blant er vanskelig å etablere den minste sammenheng i bruken av midlene. Reformene, om de finner sted, fokuserer på å bygge eller renovere helsestasjoner og klinikker.

En talende historie går som følger: Som kjent prøvde flere europeiske land i begynnelsen av 2010 å kvitte seg med sine overskuddslagre av svineinfluensavaksine. Ifølge WHO hadde «95 fattige land bruk for den», men på grunn av manglende utstyr til å sikre produktene og personell til å tildele dem på korrekt måte hadde bare to land fått den i begynnelsen av januar.7 Man kan stille spørsmål ved WHOs forestillinger om influensapandemien, som utvilsomt var mer preget av press fra legemiddelindustrien enn den medisinske virkeligheten.

Å bygge behandlingsnettverk er nødvendig, men ikke tilstrekkelig. «Utstyr og tjenester kan være tilgjengelige, men ikke tilpasset kulturen», skriver forskere som i The Lancet gjør opp status etter seksti år med «retten til helse».8 De gjengir et eksempel fra Peru, der mislyktes programmer for å redusere mødredødeligheten inntil de tok i betraktning at kvinnene vanligvis fødte på huk og skaffet tilpasset utstyr. Rett og slett sunn fornuft. Det sier sitt at i Afrika og India innførte kolonisystemene vestlige metoder uten å bry seg om lokal kunnskap og praksis. Mao Zedongs Kina gjorde det motsatte og støttet seg på den tradisjonelle medisinen, som sammen med vestlige behandlinger bidro til å redusere infeksjonssykdommer.

DET ANDRE hovedsystemet finner vi i de tidligere østblokklandene. Det var bygget rundt store sykehus og sanatorier. Lokale helsetjenester fantes så å si ikke. Allerede før det gamle regimet falt var dette systemet lite effektivt, og det gikk fullstendig i oppløsning da den offentlige støtten bortfalt med de nye liberale dogmene og det økonomisk sammenbruddet. Livet ble hardere, felles referansepunkter gikk tapt og skapte risikoadferd (vold, alkoholisme), samtidig som midlene til helse ble redusert (slutt på gratis medisiner, sykehussektoren ble privatisert, utslitt utstyret) Resultatet ble at forventet levealder, som i 1990 var 69 år i Russland, var falt til 66 år i 2006. I det samme tidsrommet falt den fra 70 til 67 år i Ukraina og fra 65 til 64 år i Kasakhstan. Dårlig oppfølging har også ført til muterte sykdommer som multiresistent tuberkulose, særlig i de overfylte fengslene i Russland. I dag forsøker man å opprette en primærhelsetjeneste og et trygdeapparat, men resultatene står ikke i forhold til forventningene.

I systemet i de rike landene går tilgang til behandling for massene via leger i nærmiljøet, spesialister, allmennsykehus og ultraspesialiserte klinikker. Her kan man skille mellom systemer som holder fast på gratisprinsippet og behandlingen betales av staten (Sverige, Storbritannia), systemer der offentlig og privat behandling dekkes via sykeforsikring (Tyskland, Frankrike, Japan), og hovedsakelig private systemene (USA og Sentral-Europa).

Selv om alle er enige i at det er nødvendig å beskytte befolkningen mot livets tilfeldigheter, har valget mellom offentlig eller privat konsekvenser. I etterkrigstidens Europa var den rådende tanken at «alle skulle bidra til systemet etter økonomisk evne – og ikke i forhold til sin helsetilstand – og behandles i henhold til sin helsetilstand – og ikke sin økonomiske yteevne».9 Prinsippene var allmenne, men kom til å bli utsatt for alvorlige angrep.

Merkelig nok står helseutgiftene i disse landene knapt i forhold til den generelle helsetilstanden eller forventet levealder. Mer penger er ikke nok for å leve lenger. I Japan der forventet levealder er 75 år, går bare 8,1 prosent av brutto nasjonalprodukt til helse. Det er mindre enn i Frankrike med 11,4 prosent og 72 år, Sverige med 9,1 prosent og 73 år og Storbritannia med 8,4 prosent og 71 år. Paradokset skyldes at arbeidsforhold og ernæring også påvirker levealderen.

På den andre siden har forholdet mellom pasient og legene, kontroll (eller ikke) med prisene på medisiner og forebyggende helsearbeid en direkte innvirkning på utgiftene. USA har den høyeste legemiddelregningen (dobbelt så høy som snittet i OECD-landene), foran Canada, Hellas og Frankrike. Sistnevnte har både høyt forbruk og høyt prisnivå. Et annet land som er flink til å skrive ut for mye medikamenter, Kina, er det nest største legemiddelmarkedet. Her nøler ikke de underbetalte legene som selger legemidlene de skriver ut, med å forlenge listen for å spe på månedslønnen.
I Sverige, Norge og Storbritannia er nødvendig helsehjelp gratis. Utstyret er offentlig og staten eller lokale myndigheter betaler legene. Når de offentlige budsjettene skrumper inn, vokser naturligvis ventelistene. Dette var en konsekvens av Margaret Thatchers styre. I 2001 måtte 22 prosent av de britiske pasientene vente mer enn tre måneder (13 måneder for å være nøyaktig) før de fikk en timeavtale på et sykehus, 27 prosent måtte vente på seks måneder på operasjon.10

SEINERE HAR LABOUR-regjeringen økt midlene til helsevesenet (flere leger og sykepleiere, bedre lønninger, mer investeringer). Resultatene er tydelige, selv om de ligger under Sverige og Norge.

I motsetning til det de ihuga markedstilhengerne mener, er det altså ikke det offentlige systemet som fører til katastrofe, men snarere fravær av statlig engasjement. Man kan også merke seg at helseutgiftene ofte er lavere når dekningen er kollektiv og den private andelen (fra enkeltpersoner eller forsikringsselskaper) er lav, som i Japan (17,7 prosent av utgiftene) og Sverige (16,1 prosent). I motsatt ende har Frankrike 20,2 prosent og USA nær 50 prosent.

For å bli fullstendig overbevist holder det å se på det mest liberale systemet, det amerikanske, som er berømt for å svikte på så mange punkter at enkelte snakker om et «ikke-system». Her dekkes to den yrkesaktive befolkningen via arbeidsgivernes avtaler med private forsikringsselskaper. To tredjedeler av lønnsmottakerne omfattes av slik ordninger. Selvstendig næringsdrivende, deltidsansatte og ansatte i små bedrifter må tegne langt dyrere individuelle forsikringer og blir derfor ofte stående uten. Uten et ansettelsesforhold har man ingen rettigheter. Dette begynner i dag å bli et omfattende problem ettersom arbeidsledigheten nå nærmer seg 10 prosent. Pensjonister over 65 år har rett til «medicare» som sikrer en minimumsdekning. De fattigste får «medicaid». I landet som er innbegrepet av suksess, har en sjettedel av befolkningen ingen beskyttelse. Det er dette gapet Obama forsøker å tette igjen.

Også i landene med de mest utviklede helsesystemene er ulikhetene fortsatt gapende. Helseøkonomen Richard Wilkinson understreker at i USA «har hvite kvinner fra de rikeste områdene en forventet levealder på 86 år, mens den for svarte kvinner i de fattigste områdene er 70 år».11 WHO anslår at «886 202 dødsfall kunne vært avverget mellom 1991 og 2000 hvis dødsraten mellom hvite og afroamerikanske amerikanere hadde blitt utjevnet.»12 Til sammenligning, fortsetter helseorganisasjonen, «har framskritt innen medisinsk forskning reddet 176 633 liv». Et annet eksempel i denne studien er de fattige bydelene i Glasgow, der forventet levealder ved fødsel er 54 år – lavere enn i India.

Dette skyldes ikke bare helsesystem eller økonomi. Som WHO påpeker hoper vanskene seg opp for vanskeligstilte grupper: «dårlig utdanning, mangel på sosialt støtteapparat, arbeidsløshet og usikker arbeidssituasjon, dårlige arbeidsforhold og farlige boligområder, og ringvirkningene dette får for familielivet.» Disse samfunnspsykologiske faktorene, som Wilkinson knytter opp til selvtillit og frykt for morgendagen, spiller en sentral rolle. I de rike landene er det svært helseskadelig å være fattig.

Ekspertene i WHO er forbløffet over sine egne funn. Vanligvis uttrykker de seg i diplomatiske vendinger, men her legger de ikke fingrene i mellom: «Denne forskjellen er på ingen måte et ’naturlig’ fenomen. Den er resultatet av en politikk som setter noens interesser foran andres, som oftest interessene til et mektig og rikt mindretall som privilegeres foran det fattige flertallet.»

Selv den liberale avreguleringspådriveren OECD innrømmer at privatiseringen gjør problemene verre: «Bare et lite antall ivrige tilhengere holder fast på at konkurranse er løsningen. […] Markedets fortreffelighet er blitt mindre åpenlyst.»13 Ekspertene går så langt som til å skrive at «samfunnet kan ha behov får å innføre tiltak, slik som markedsregulering, for å korrigere disse svakhetene, og i ekstreme tilfeller forlate markedet til fordel for en annen ressurstildeling». Er OECD endelig i ferd med å oppdage Månen?

La oss ikke gjøre oss noen illusjoner. I USA har forsikringslobbyene nok politiske forbindelser til Demokratene til å sikre privilegiene sine. I Frankrike øker privatiseringen av sykehussektoren – innen år 2012 vil 4000 stillinger i det offentlige helsevesenet forsvinne i Paris-regionen. I 1980 dekket det franske trygdevesenet 76,5 prosent av helseutgiftene, i dag tar det seg bare av 73,9 prosent.14 For selv om langvarig sykdom som kreft dekkes så å si fullstendig, blir behandling som størsteparten av befolkningen trenger, i snitt bare dekket med 55 prosent. Professor Didier Tabuteau slår alarm: «Det sosiale sikkerhetsnettet er i ferd med å privatiseres».15 Må forventet levealder i enkelte boligområder havne på nivå med Bangladesh før risikoen erkjennes? Allerede nå er forventet levealder for en 60 år gammel arbeider sju år lavere enn for en sjef i samme alder. Hvordan vil situasjonen være om noen tiår hvis vi fortsetter å snurre framskrittshjulet baklengs?

De fleste franskmenn opplever faktisk at de betaler stadig høyere trygdeavgifter, for en stadig dårligere tjeneste. Palier understreker: «I tillegg til helsekonsekvensene av dette misforholdet for de aller fattigste, kan dette så tvil om helsesystemets effektivitet og legitimitet.»16 Er det en av de uuttalte målsetningene?

Oversatt av K. E. V.

Fotnoter:
1 «World Health Report 2009», Verdens helseorganisasjon, Genève.

2 Alain Barjot (red.), La Sécurité sociale–Son histoire à travers les textes, tome III, 1945-1981 (Det franske trygdevesenets historie gjennom tekstene, bind 3, 1945-1981), Association pour l'étude de l'histoire de la sécurité sociale, ministère du travail et des affaires sociales, Paris, 1997.

3 Se Maggie Black, «Avføring–et helse- og miljøskadelig tabu», norske Le Monde diplomatique, januar 2010.

4 Tall for 2006.

5 8,6 i Norge for total BNP i 2008. Justert for kjøpekraftsparitet, bruker Norge nest mest, etter USA, på helse per innbygger (se www.ssb.no/helsesat/). Red. anm.

6 Intervju på France Inter, 13. januar 2010.

7 Donald G Mcneil Jr, «Poor nations still getting little flu vaccine», International Herald Tribune, Paris, 19. januar 2010.

8 «Health systems and the right to health: an assessment of 194 countries», The Lancet, London, 13. desember 2008.

9 Bruno Palier, La réforme des systèmes de santé (Helsereformene), i serien Que sais-je, Paris, ny utgave i 2009.

10 Eksempel brukt av Bruno Palier, se over.

11 Richard Wilkinson, L'égalité c'est la santé (Likhet er helse), Démopolis, Paris, 2009.

12 WHO, «Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health», Genève, 2008.

13 OECD, «Achieving Better Value for Money in Health Care», Paris, 2009.

14 Dette tallet var på 44 prosent i 1966 og steg fram til 1980 og har siden sunket.

15 Intervju i Le Monde 13. januar 2010.

16 Bruno Palier, se over.