Placeboeffekten

Ville du deltatt i et medisinsk forsøk om du ble spurt? Hvis du deltar i en studie som tester ut nye behandlinger, bidrar du til å hjelpe pasienter med de samme plagene som du selv har. Men forsøkene er som regel basert på en slags loddtrekning: De frivillige får enten et aktivt virkestoff eller en placebo, for å måle om behandlingen er mer effektiv enn ingen behandling. Men denne doble blindtesten – verken pasientene eller klinikerne vet hvem som har fått hva – betyr at noen av de syke ikke får et produkt som kunne ha helbredet dem. Og det skjer av hensyn til kunnskap som skal komme alle pasienter til gode.

Allmenn interesse mot partikulær interesse, denne motsetningen har gjort seg gjeldende i politikken fra Thomas av Aquinas, som på 1200-tallet mente at «i tillegg til det som er til nytte for den enkelte, trengs det noe som sikrer alles vel»,¹ til Margaret Thatcher. Ifølge den tidligere britiske statsministeren «finnes det ikke noe slikt som et samfunn, det finnes bare individuelle menn og kvinner».² Motsetningen dukker også opp i medisinsk praksis og tenkning.

«Studiene har ikke lenger som mål å vise ‘overlegenhet’, de skal påvise en ‘ikke-underlegenhet’.»

For klinikerne som observerer pasientene direkte, hører begrepet «syk» til det singulære. Vitenskapshistorikeren Georges Canguilhem mente at selve termen ’syk’ betegner subjektet for lidelsen, den som ringer på legens dør.³ Motsatt hviler begrepet «sykdom» på identifiseringen av en homogen gruppe subjekter med lignende symptomer. Det er et statistisk begrep.

Tre måneder med Le Monde
diplomatique for 99 kroner!

Papiravis og full digital tilgang

Bestill nå

Fornyes til 199,- per kvartal

Ideell prøvestein

Det samme skillet strukturerer forskningen. Claude Bernard (1813–1878), en pionér innen moderne biomedisinsk forskning, mente at forskningen krevde en forståelse av den patologiske prosessen som rammer pasienten som individuelt biologisk subjekt. «Noe har åpenbart forårsaket døden hos den syke som ikke overlevde, noe som ikke var til stede hos den syke som ble helbredet,» skrev Bernard. «Det er dette noe man må bestemme hva er, […] men man finner ikke ut av det med statistikk. Statistikk har aldri lært oss noe, og kan heller ikke lære oss noe om fenomenenes natur.»⁴ Historien viser at han tok feil.

Det har vist seg umulig å finne sykdomsårsaken hos hver enkelt pasient. Den medisinske behandlingen er basert på vurderinger som ofte ligger fjernt fra fysiologien, og svært ofte er diktert av, nettopp, statistikk. Særlig med statistikkens foretrukne eksperimentprosedyre, det randomiserte forsøket, der fordelingen av behandlinger foregår ved loddtrekning, som beskrevet over.

Mange terapeutiske valg kan verken tas av biologien, fysiologien eller farmakologien: Foretrekker du Paracet eller Aspirin mot hodepine? Er et betennelsesdempende middel eller osteopati mest effektivt mot lumbago? Den eneste måten å finne et rasjonelt svar på i dag, er å sammenligne den direkte virkningen av behandlingsmåtene på ulike pasientgrupper.

Legene gir aldri et medikament på lykke og fromme. De velger det fordi de mener at for en gitt person vil det gi det beste resultatet. Under slike forhold er det vanskelig å sammenligne pasienter som er behandlet med ulike medikamenter: Sammenligner man selve virkestoffene eller legenes (bevisste eller ubevisste) valg? Med loddtrekning forsvinner problemet. Og dessuten gir bruken av placebo en ideell prøvestein for å måle behandlingens «absolutte» virkning.

Akseptert interessekonflikt

Men det er bygd skanser for å beskytte individet mot allmenne hensyn. Det offisielle credo om «evidensbasert medisin» understreker at selv om den medisinske avgjørelsen hviler på statistiske studier, avhenger den også av pasientens preferanser og klinikerens erfaring. Samtidig etablerer de internasjonale deklarasjonene om forskningens rammer etiske prinsipper som skal beskytte pasienten og respektere dens verdighet. Paragraf 33 i Helsinki-deklarasjonen, som Verdens legeforening (WMA) vedtok i 1964, sier: «Gevinstene, risikoene, belastningene og effektiviteten av et nytt tiltak må testes mot tilsvarende for det eller de beste dokumenterte tiltakene.» Statistikernes krav og deres sans for placebo spiller ingen rolle: Beskyttelsen av pasienten pålegger dem å sammenligne de nye behandlingene med kun de beste som allerede er tilgjengelige.

Kort fortalt går individets interesse (beskyttelsen av personer) foran allmenninteressen (jakten på de beste statistiske data) innenfor helsefeltet, ifølge WMA. Men i praksis modererer et verdensmarked for legemidler som nærmet seg tusen milliarder dollar i 2012 tidvis betydningen av humanistiske deklarasjoner.⁵

Legemiddelindustrien foretrekker studier med placebo, fordi det er mindre risikabelt å sammenligne sine funn mot ingenting enn mot et annet medikament. Heldigvis kan det etiske kravet om å sammenligne med den beste kjente behandlingen enkelt omgås: Det holder å gjennomføre forsøkene i et land der den beste kjente behandlingen ikke er tilgjengelig fordi den er for dyr. Selskapet Johnson & Johnson gjennomførte et placebo-forsøk på effekten av et antipsykotisk legemiddel i India, noe som ville vært utenkelig i Europa.⁶

Det hender at helsemyndighetene selv pålegger studier basert på sammenligninger med placebo selv om det finnes effektive medikamenter på markedet. Faktisk er det legemiddelselskapene selv som vurderer medikamentene de ønsker å sende ut på markedet. En klar – og akseptert – interessekonflikt som myndighetene opphever ved å kreve at industrien følger egne regler. I et slikt scenario er det ingen annen mulighet enn å bruke placebo. Hvorfor?

Fjernt fra humanvitenskapene

Vanligvis skal terapeutiske forsøk vise at et nytt produkt er overlegent i forhold til det beste produktet som allerede eksisterer. Men i dagens forskning forbedres medikamentene mindre i sin absolutte virkning enn i retning av færre uønskede bivirkninger. Derfor reduserer myndighetene sine krav: Studiene har ikke lenger som mål å vise «overlegenhet», de skal påvise en «ikke-underlegenhet». Med andre ord gjelder det å garantere at det nye produktet ikke er dårligere enn det beste referanseproduktet.

Det er lett å nå dette målet: Det er nok å gjennomføre en dårlig sammenlignende studie, eller å drukne effekten av de vurderte medikamentene i statistisk «støy» (uunngåelig slumsing med prosedyrene, målefeil, feil i innsamlingen av data) for å få et «ikke-underlegent» resultat. Det er lett å se at et legemiddelselskap, der omsetningen avhenger av at nye medikamenter kommer ut på markedet, kan fristes til å overse forsømmelser. Men helsemyndighetene har funnet en løsning, nemlig å føye til en gruppe pasienter som får placebo i forsøket. Dermed må laboratoriene vise at de aktive virkestoffene er mer effektive enn ingen behandling. Da sier man at placebo-gruppen «validerer» testen.

Det betyr at man i visse tilfeller godtar at individets interesse skyves i bakgrunnen (pasientenes rett til å få enten det testede legemidlet eller det beste på markedet). Industrien får føre samfunnet bak lyset. Den tidligere siterte paragrafen fra Helsinki-deklarasjonen presiserer at personer som deltar i kliniske tester får den beste tilgjengelige behandlingen, bortsett fra «der overbevisende og vitenskapelig holdbare metodologiske grunner tilsier at bruken av ethvert tiltak som er mindre effektivt enn det beste dokumenterte, bruk av placebo eller avståelse fra tiltak, er nødvendig for å avgjøre virkningen eller tryggheten ved et tiltak».

Allmenn mot partikulær. Under dagens vilkår for produksjon av legemidler har helsesektoren vansker med å trekke opp et vanntett skille mellom disse to hensynene. Ville den kunne klare det på egen hånd, når selv etikkutvalgene ikke klarer å finne urokkelige prinsipper som er gyldige i enhver situasjon? Kanskje ikke. Men da må medisinen vedkjenne seg det åpenbart politiske ved en del av sine aktiviteter, og nærme seg human- og samfunnsvitenskapene som den uten tvil har fjernet seg fra altfor lenge.

Oversatt av L.H.T.

Bruno Falissard er professor i biostatistikk ved universitetet Paris-Sud.

1
Thomas av Aquinas, Petite somme politique. Anthologie de textes politiques, Pierre Tequi, Paris, 2000.
2
Samtale med Douglas Keay i Woman’s Own, London, 23. september 1987.
3
Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique (Det normale og det patologiske), PUF, Paris, 2005.
4
Claude Bernard, Introduction à l’étude de la médecine expérimentale (Introduksjon til eksperimentell medisin), Flammarion, Paris, 2013 [1865].
5
«Market Prognosis», IMS Health, London, mai 2012.
6
Ganapati Mudur, «Indian study sparks debate on the use of placebo in psychiatry trials», British Medical Journal, 9. mars 2006.