Ulmende opprør mot verdens dyreste helsevesen

En entusiasme for offentlige helsetjenester farer plutselig over USAs politiske landskap. Det betyr at det kan bli slutt på mangelen på allmenn helsedekning som har gjort USA til et unntak blant velstående land.

Helsetjenester er en rettighet i alle andre industrialiserte land, en rettighet som blir garantert og administrert på en rekke ulike måter. I Tyskland fastsetter staten prisene for vanlige behandlinger og legemidler hos sterkt regulerte private aktører som ofte er subsidiert av det offentlige, og borgerne må betale etter inntektsnivå. I Canada har hver provins et offentlig system med avtaler med uavhengige tilbydere, og lover som fraråder eller forbyr private helseforsikringer. I Storbritannia er National Health Service statlig drevet og helsepersonellet offentlig ansatte. Disse offentlig finansierte og strengt regulerte helsevesenene sørger for helsetjenester til alle innbyggerne. Og i alle landene er helsetjenestene langt billigere enn i USA.

USA bruker mer penger på helsetjenester per person og som andel av BNP enn noe annet land. Utgiftene forventes å havne på hele 18 prosent av BNP neste år. Til sammenligning er snittet i OECD-landene på 11 prosent. På tross av enorme utgifter har rundt ti prosent av voksne amerikanere ingen helseforsikring og mange millioner andre er underforsikret. Helsegjeld er også den fremste årsaken til at amerikanere går personlig konkurs. Det amerikanske helsevesenet imponerer ikke, på tross av ingen land bruker så mye penger på helsetjenester: Forventet levealder er markant lavere og spedbarnsdødeligheten høyere enn i land det er naturlig å sammenligne USA med.

Med det høye kostnadsnivået er det ikke overraskende at politikere og kommentatorer mener at landet ikke har råd til et offentlig helsevesen. Mange hevder at hvis ineffektive myndigheter tok over ville det føre til høye skatter, dårligere tjenester og større kostnader. At det motsatte er tilfellet i alle andre industrialiserte land med universelle helsetjenester, har liten innvirkning. Bare 36 prosent av amerikanerne har gyldige pass, og har et like fjernt forhold til dansk helsevesen som de har til rapporter om bakterieliv på Mars. Likevel er ideen i ferd med å bli populær.

Tre måneder med Le Monde
diplomatique for 99 kroner!

Papiravis og full digital tilgang

Bestill nå

Fornyes til 199,- per kvartal

Reaksjonen mot Obamacare

En offentlig helseforsikring var ikke del av den offisielle debatten om Obamas Affordable Care Act i 2010, mer kjent som Obamacare. Hans store reform av markedet for helseforsikring utvidet helsedekningen til de tidligere uforsikrede uten å gi alle borgere rett til helsetjenester. Det gjorde at systemet er blitt enda vanskeligere å endre.

Reaksjonen i Kongressen mot problemene med Obamacare har ikke vært å utvide ordningen, men snarere å forsøke å ødelegge den. Republikanerne, som sitter med presidenten og begge kamrene i Kongressen, planlegger massive skattekutt for de rike, som skal betales ved å redusere helsedekningen og kutte drastisk i Medicaid, den offentlige helseforsikringen for fattige. Ifølge Congressional Budget Organisation, et organ som foretar kostnadsanalyser av lovforslag, vil den versjonen av American Health Care Act 2017 (AHCA) som er blitt vedtatt i Representantenes hus, men i skrivende stund ikke i Senatet, umiddelbart frata 14 millioner amerikanere helseforsikringen sin, og 26 millioner vil være uten dekning innen i 2026.

Helsegjeld er også den fremste årsaken til at amerikanere går personlig konkurs.

Utsiktene til at millioner av amerikanere plutselig vil miste helseforsikringen har engasjert mange demokrater (og noen republikanere) som har fylt opp bystyremøter med sine kongressmedlemmer, og har vært høylytte og konfronterende i spørsmålet om helsetjenester. Engasjementet står i skarp kontrast til den demokratiske partielitens fiksering på Trump-kretsens påståtte samrøre med den russiske regjeringen, som er viktigere for sentrumskommentatorene enn velgernes lommebøker.

Reaksjonen fra folk mot den sannsynlige ødeleggelsen av Obamacare har blitt til noe mer enn å forsvare status quo. Den er blitt radikal etter amerikanske standarder, med krav om offentlige helsetjenester for alle, noe som pleier å kalles single payer, men stadig oftere går under navnet Medicare for All. «Offentlig helsevesen er blitt den viktigste politiske saken, fordi folk frykter at de nå vil miste helsedekningen sin – og vi har en løsning,» sier RoseAnn DeMoro, leder for National Nurses Union og California Nurses United, to mektige sykepleierfagforeninger som står i spissen for kampen for allmenne helsetjenester. Et lovforslag for å etablere en offentlig helsedekning – kalt Expanded and Improved Medicare for All – sirkulerer i Representantenes hus, men har så langt ikke klart å samle noe i nærheten av et flertall.

På delstatsnivå gløder plutselig entusiasmen for allmenn helsedekning, som lenge har vært en nedprioritert sak for progressive. Richard Gottfried i delstatsforsamlingen i New York har i årevis foreslått en lov, men nå har den plutselig fått flertall i underhuset i delstaten. Det vil sannsynligvis kreve flere forsøk for å få vedtatt dette eller lignende forslag: I 2014 strandet et utvannet lovforslag om offentlige helsetjenester i Vermont, mens et annet forslag ble nedstemt i en folkeavstemning i Colorado i november, og guvernøren i Nevada har nylig lagt ned veto mot en massiv utvidelse av Medicaid.

Men disse tilbakeslagene har bare skjerpet appetitten på endring og lovforslag har gått videre i delstatsadministrasjonene i Washington, Oregon og (sannsynligvis snart) Illinois. Nye lokallag for Physicians for a National Health Program popper opp. Organisasjonens detaljerte forslag blir publisert i prestisjetunge legetidsskrift, mens stadig flere leger er gått lei av å krangle med forsikringsselskapene og ønsker et offentlig system.

Big Pharma

Selv om universelle helsetjenester dreier seg om sosial rettferdighet, er det også, og nokså kontraintuitivt, den eneste dokumenterte måten å senke helseutgiftene i et samfunn på. Smarte plutokrater, som investeringsguruene Warren Buffett og Charlie Munger, har begynt å støtte offentlige helsetjenester, fordi skyhøye helseutgifter svekker det amerikanske næringslivets konkurranseevne.

De største innsparingene kommer fra at man fjerner administrasjonskostnadene hos de private forsikringsselskapene som ikke tilfører noen medisinsk verdi. I en studie publisert i American Journal of Public Health i juni i fjor beregner legene Adam Gaffney, Steffie Woolhandler, Marcia Angell og David U. Himmelstein at USA kan spare 500 milliarder dollar i året med en slik omorganisering.

De amerikanske myndighetene kan også velge et blandet system som i Tyskland og forhandle ned prisene på helsetjenester, legemidler og utstyr, ettersom de med Medicare og Medicaid er den desidert største kjøperen av helsetjenester. Reformer av opphavsrettigheter kan også presse ned prisene ved å innskrenke patentene på legemidler (som ofte delvis er utviklet med offentlig finansiert forskning) og få billigere generiske alternativer på markedet raskere. Legemiddelindustriens fortjenestemarginer er gigantiske, nesten to ganger større enn gjennomsnittet for USAs 500 største selskaper,¹ et tegn på at industrien fungerer som et kartell på bekostning av pasientene.

Å utvikle nye legemidler burde på sikt fjernes fra privat sektors ineffektive og profittmaksimerende interessekonflikter. Som økonomen Dean Baker har foreslått, kunne offentlige forskningsinstitutt lett utvikle nye legemidler og selge dem til kostpris. For i motsetning til kapitalistiske myter ble mange av det forrige århundrets store medisinske gjennombrudd, fra penicillin til poliovaksinen, utviklet av staten og nonprofitt akademiske forskere.

«Utopisk» for Clinton

Barrierene mot å gjøre det amerikanske helsevesenet offentlig er politiske snarere enn økonomiske, og de er betydelige. Mange republikanere har gått hardt ut mot ideen om offentlig helsevesen som kollektivistisk og umoralsk. Republikaneren Scott Perry fra Pennsylvania har erklært at han ikke bør tvinges til å betale for fødselstjenester fordi familien hans ikke planlegger å få mer unger. Mens republikaneren Mo Brooks fra Alabama har sagt at han vil sørge for at AHCA krever at syke må betale mer enn de friske «som lever gode liv».

På tross av denne markedskalvinismen er det ikke klart hvor dypt motstanden mot et offentlig helsevesen stikker hos republikanske velgere, og hvor lenge den vil vare. Før Medicare ble innført i 1965 var republikanerne og de fleste leger voldsomt imot. Den amerikanske legeforeningen hyrte sågar inn Ronald Reagan til å kalle det kommunisme i radioreklamer. Nå er programmet populært over hele den politiske skalaen og politisk uangripelig. Og i en tid hvor begge de dominerende partiene endrer velgerbase er alt åpent. Som DeMoro bemerker: «Vi er forvirret av Donald Trump, fordi han har snakket positivt om Australias offentlige helsesystem, men nå har han denne drakoniske planen som tar bort helsetjenestene for mange folk.»

Å innføre et offentlig system i California vil få store ringvirkninger.»

Det første steget er å overbevise Demokratene. Det er ingen enkel sak. Mens Bernie Sanders gikk til valg på universell helsedekning, kalte rivalen Hillary Clinton det for «utopisk» – et underlig ordvalg for et system som virker godt i en rekke land. De tette båndene mellom pengegivere og lobbyister fra helseindustrien og Demokratene kan ses i familien til senator Joe Manchin fra West Virginia og hans datter Heather Bresch, direktør for Mylan, et selskap som har seksdoblet prisen på sin EpiPen (en «penn» for akutt behandling av allergiske reaksjoner) siden 2009, fra 100 til 600 dollar. Og Manchin har forsvart datterens beslutning.

Fra drøm til realitet i California

Men selv om demokratene i Washington er imot en allmenn helsetjeneste, vokser engasjementet på delstatsnivå. Det store slaget står nå i California, hvor delstatssenatet 1. juni vedtok en uforpliktende lov som ber om et offentlig helsesystem i delstaten uten en spesifikk plan for finansieringen. Loven var et resultat av iherdig engasjement fra aktivister: På Demokratenes siste delstatskongress, demonstrerte medlemmer av National Nurses Union hver dag utenfor. Selv om loven nylig ble avvist av Demokratenes leder i delstatsforsamlingen, Anthony Rendon, støttes den av viseguvernør Gavin Newsom, som etter all sannsynlighet vil bli delstatens neste guvernør, og mange andre folkevalgte.

Er Californias forslag økonomisk gjennomførbart på kort sikt? Programmet er beregnet til 400 milliarder dollar. Bare halvparten vil kunne dekkes av delstatens midler uten å hente inn ekstra inntekter inntil innsparende reformer kan vedtas på delstatsnivå og føderalt nivå. Tilhengerne er optimistiske. «California er verdens sjette største økonomi. Å innføre et offentlig system der vil få store ringvirkninger,» sier DeMoro. «Vi håper at California vil lede USA til å slutte seg til resten av den industrialiserte verden og gi helsedekning til alle sine borgere.»

Californias vei mot et offentlig system er ikke uten hindringer. Selv om planen blir vedtatt og finansieringen ordnet, krever Obamacare at de føderale myndighetene gir fritak for delstater som vil etablere sitt eget offentlige system. Det er langt fra sikkert at den ultrakonservative føderale helsedirektøren, den tidligere kongressrepresentanten Tom Price fra Georgia, vil gi California fritak.

Ingen forventer at et offentlig helsevesen vil innføres over natta og uten politisk motstand på alle nivå. Men selv om det tar flere valg, er det som nylig var en drøm blitt en sentral politisk sak i USA, en drøm som snart kan bli en realitet.

Chase Madar er forfatter og journalist, New York.