I 2007 fortalte et anerkjent vitenskapelig tidsskrift om en 26-åring som hadde besvimt og havnet svettende og skjelvende på akutten. Han forklarte at etter en krangel med kjæresten hadde han spist 29 piller med antidepressiva. Pillene hadde han fått i forbindelse med et klinisk forsøk som skulle vare i to måneder. Etter å ha fått seks liter med saltvannsløsning intravenøst var tilstanden ikke blitt bedre. Da avslørte sykehuspersonalet at han hadde tatt en overdose placebo, og at stoffet han hadde inntatt var fullstendig nøytralt. Et kvarter senere var han på beina igjen og blodtrykket normalt.1Roy Reeves et al., «Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos», General Hospital Psychiatry, vol. 3, nr. 29, mai-juni 2007.
Ikke alle såkalte kontekstuelle effekter er like spektakulære, men de bidrar til å gjøre mange friske. En fjerdedel av pasientene med ereksjonsproblemer forteller om en tydelig forbedring av symptomene når de inntar en nøytral substans i den tro at det er Viagra. I noen tilfeller av slitasjegikt i kneet gir placebokirurgi samme smertereduksjon som vanlig kirurgi. Livskvaliteten til Parkinson-pasienter har blitt bedre etter transplantasjon av falske stamceller i hjernen. Selv spedbarn kan påvirkes av placebostimulering, i likhet med de fleste kjæledyr og husdyr.
Motsatt kan omstendighetene rundt inntak av en substans ha negative konsekvenser: noceboeffekten som 26-åringen som forsøkte å ta livet sitt opplevde. I 1983 tilbød British Stomach Cancer Group en ny cellegiftbehandling for 411 pasienter og fortalte at kvalme og hårtap var sannsynlig. Mer enn 30 prosent av dem mistet faktisk håret og 56 prosent oppga at de hadde kastet opp før det hadde fått noen behandling. De hadde bare fått et placebo. 2J.W.L. Fielding et al., «An interim report of a prospective, randomized, controlled study of adjuvant chemotherapy in operable gastric cancer: British Stomach Cancer Group», World Journal of Surgery, vol. 7, nr. 3, Berlin / Heidelberg, mai 1983.
Tre måneder med Le Monde
diplomatique for 99 kroner!
Papiravis og full digital tilgang
Fornyes til 199,- per kvartal
Ulik respons
I jakten på en forklaring på dette fenomenet er den første refleksen å ty til new age-klisjeer: Sinnet kan helbrede kroppen; for å bli frisk må man bare ville det. For den som er så uheldig å være syk og ikke bli frisk, antyder denne skyldskapende ideen feilaktig at sykdom henger sammen med manglende vilje. Vi kan her delvis berolige: Nei, placebo-effekten kurerer ikke. De kontekstuelle effektene er ikke magiske. Men de endrer vår fysiologi ved å redusere eller forsterke symptomene: opplevd smerte, ubehag og følelsen av kontroll over situasjonen. Med det og bare det påvirker de vår generelle tilstand.
Flere faktorer bidrar til dette resultatet. Den første er klassisk betinging: Når man har erfart en forbindelse mellom stimuli, for eksempel å innta en gelatinkapsel med smertestillende, og redusert smerte, kan man vekke denne assosiasjonen senere hos pasienten med et placebo. Hjerneavbildning viser at inntak av et placebo mobiliserer de samme hjerneområdene som morfin og stimulerer produksjonen av endorfiner, hormonene som utskilles av hypofysen og hypothalamus og har like stor effekt mot smerte som syntetiske opioider.
I noen tilfeller av slitasjegikt i kneet gir placebokirurgi samme smertereduksjon.
Den andre ingrediensen er forventningseffekten. Pasientene er mer påvirkelige jo mer bekymret de er. De har en tendens til å innrette seg etter behandlingens målsetning og opplever minst noen av resultatene de forventer eller frykter. Informasjonen, og hvordan den pakkes inn, påvirker ofte den terapeutiske prosessen. Men ikke alltid, for ikke alle responderer på placebo. I motsetning til flere seiglivede myter har man ikke kommet fram til noen klare profiler på hvem som responderer, verken ut fra utdannelse, etnisitet, kulturell eller sosial bakgrunn, eller psykopatologiske kriterier. Derimot har det blitt observert forskjeller mellom placeborespondenter og andre i flere av genene som delvis styrer produksjonen av fysiologisk aktive substanser som dopamin, serotonin, endokannabinoider og opioider.
En slags junkfood
Placeboeffekten blir ofte tillagt egenskaper den ikke har. Forskere har lenge brukt betegnelsen om ulike fenomen som mest skyldes vanlige metodologiske skjevheter, som rent statistiske effekter eller at pasientene ønsker å blidgjøre legen. Dessuten blir behandling av en sykdom når den er på topp ofte fulgt av en bedring som ikke skyldes behandlingen, men er en tilbakevending til en tidligere gjennomsnittlig tilstand, det som kalles en «tilbakevending til gjennomsnittet».
De reelle kontekstuelle effektene som forsterker den fysiologiske responsen, er nå nokså godt kjent: at remediene er sjeldne, vanskelige å få tak i, koster mye eller markedsføres godt. En rød pille skaper større tro på virkning enn en blå pille, en injeksjon under huden gir større effekt enn en krem, et latinsk navn har en mer vitenskapelig aura. En lege som gir inntrykk av at hun vet hva hun gjør, øker også placeboeffekten.3Richard Gracely et al., «Clinicians’ expectations influence placebo analgesia», The Lancet, vol. 325, nr. 8419, London, 5. januar 1985.
En konsekvens av disse faktorene er at de kontekstuelle effektene gir full uttelling for såkalt alternativ eller ikke-konvensjonell medisin. Denne «medisinen», hvor spesifikk virkning sjelden blir dokumentert, ikler seg alt som kan maksimere den symbolske stimuleringen. Behandlerne tar seg tid til å snakke, tilpasser metoden til personen og presenterer inngående både behandlingen og vitnemålene sine. De bruker drømmende ord eller berømmer klientene for at de har klart å frigjøre seg fra konvensjonell medisin og begitt seg inn på esoterikkens smale sti. Ikke minst kan det at staten ikke dekker kostnaden skape en sterkere psykologisk investering i behandlingen. Hos pasientene som etterspør denne typen behandling er det dessuten ofte en overrepresentasjon av sykdommer med vage symptomer, der det ikke skal mye til for å føle seg bedre, eller sykdommer som går over av seg selv. Tilbakevendingen til gjennomsnittet gir dermed en illusjon om virkning som kan overbevise de fleste, inkludert de som er fullt klar over disse mekanismene. Trylleformelen fungerer perfekt. Ikke-konvensjonell behandling er populært av samme grunner som junkfood: rask tilfredsstillelse. Her finner vi også middelalderens definisjon av placebo, nemlig forførelse (se «Fra liturgi til kirurgi»).
Tiltrekkende som en stikkpille
Selv om placeboeffekten påvirker all behandling, spesielt behandlinger som er kjent for å være effektive, gjør den vitenskapelige medisinen lite bruk av den. Det er lett å finne et placebo for visse behandlinger, men praktisk utenkelig for andre: Hvordan skape en illusjon gjennom tøying, massasje eller vannbehandling? Selv når behandlingene har en dokumentert og spesifikk virkning, har de medisinske omgivelsene negative kontekstuelle effekter: fravær av familie og venner, kalde og reserverte leger, mangel på valgfrihet. Overlappende interesser mellom næringsliv og offentlige byråer, og flere helseskandaler, har svekket tilliten til legevitenskapen. Dermed bidrar sykehusmedisinen ikke overraskende stort til noceboeffekten.
Private helsesentre tjener godt på ukompliserte sykdommer ved å bade metodene sine i en spiritualistisk aura og løfter om «naturlig» behandling med få komplikasjoner (siden de alvorligere tilfellene blir sendt til det offentlige helsevesenet). Placeboeffekten avslører det kontekstuelle problemet til den vitenskapelige medisinen, som er godt dokumentert og avveid, men like kjedelig og lite forlokkende som en grønn stikkpille.
Konsekvensetisk riktig
I tillegg til disse politiske spørsmålene reiser placeboeffekten flere etiske problemstillinger. For det første, er det riktig å teste enhver behandlingsform mot placebo? Det strider med grunnleggende etikk å ikke gi behandling til en halvpart av pasientene som lider av alvorlige sykdommer.4Og især «Etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker», Helsinkideklarasjonen til Verdens legeforening (WMA), www.wma.net. Rundt 40 prosent av legemiddelforsøkene utføres også i land i sør, ifølge organisasjonen Public Eye. Det gir ofte alvorlige etiske brister, som manglende fritt og informert samtykke fra pasienten og at de ikke får tilgang til den eventuelle forbedrede behandlingen.5Se «Ethical violation», Public Eye, Lausanne, www.publiceye.ch. Skandalene florerer: Trovan i Nigeria, Ivermectine og Tenofovir i Kamerun.
Lovene som regulerer medisinsk praksis er formelle: Bare den behandlingen som er vurdert som best skal tilbys. Å gi placebo er dermed kvakksalveri. Men la oss se litt nærmere: Selv uten å ty til placebo er behandlerne placebo. De kan skape positive effekter av forsikringer, oppmuntringer og forståelse. Dessuten er placebo gjennom den ikke-spesifikke effekten det har – for eksempel mot angst – i siste instans et reelt medikament. Å bruke det når det ikke finnes andre midler, bryter dermed ikke med etiske prinsipper, spesielt ikke hvis pasienten blir informert. For flere nyere studier har vist at å vite at man tar et placebo faktisk ikke ødelegger effekten.6Ted Kaptchuk et al., «Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome», PLOS One, vol. 12, nr. 5, 22. desember 2010, https://journals.plos.org.
Ut fra et konsekvensetisk perspektiv er det riktig å gi et placebo, for både pasienten og legen. Nær halvparten av amerikanske revmatologer og indremedisinere sa i 2008 at de ga placebo uten å opplyse om det. 62 prosent av dem mente at det var etisk forsvarlig.7Jon Tilburt et al., «Prescribing ‘placebo treatments’: results of national survey of US internists and rheumatologists», British Medical Journal, nr. 337, London, 23. oktober 2008. Det bryter åpenbart med kravet om informert samtykke fra pasienten. Så hvordan maksimere de kontekstuelle effektene uten å lyve (for mye)?
Noen mener at man for å minimere noceboen må kreve informert samtykke fra pasientene om å ikke snakke om mulige bivirkninger. Bortsett fra at en slik anmodning i seg selv kan skape uro hos engstelige personer og svekke tillitsforholdet til behandlerne. For ikke å snakke om at i internettets tidsalder finnes det et hav av ulike kilder for å gjenkjenne symptomer og sette feilaktige selvdiagnoser.
Som paddehatter
En tredelt løsning kan kanskje tilfredsstille både pasientene som er tilhengere av evidensbasert medisin og de som tror på alternativ medisin. Det dreier seg for det første om å introdusere allerede på barneskolen, eller ungdomsskolen, grunnbegrepene om sykdommer som går over av seg selv, kontekstuelle effekter og tilbakevending til gjennomsnittet. Det vil være en anledning for de framtidige voksne å reflektere over den moderne trangen til å finne individtilpassede terapier – selv om de er delvis fiktive – for en rekke lidelser som for det meste har sosiale årsaker eller går over av seg selv.
Må vi la legemiddelselskapene si hva de vil for at alle skal få høre det de vil høre?
Den andre delen angår helsepersonell, som kunne henvende seg til pasienter slik: «Behandlingen jeg vil gi deg har mulige bivirkninger, både positive og negative. Forskning viser at om jeg sier hva disse er, øker jeg sjansene for at du vil oppleve dem. Derfor vil jeg gjerne be deg om tillatelse til å bare nevne de antatt gode konsekvensene, for å stimulere sekresjoner fra nevrotransmitterne. Jeg oppfordrer deg også til å være skeptisk til overrepresentasjonen av visse tilfeller på nettet. Jeg vil fortelle alt når behandlingen er slutt.» Noen foreslår et delegert samtykke: Pasientene kan gi en tredjepart mandat til å motta all informasjon og vurdere hva som trengs å fortelles eller ikke.
Den tredje delen angår organiseringen av helsevesenet. Helsearbeiderne vil ha nytte av å ta tilbake den delen av behandlingen som maksimerer placeboeffekten, som de har latt alternativ medisin stikke av med, nemlig en forståelsesfull og personlig ivaretakelse av pasienten. Situasjonen er klassisk: Med stadige budsjettkutt har ulike regjeringer svekket kvaliteten på tjenestene og hevder manglene kan bøtes på uten store kostnader med alternativ behandling utenfor velferdssystemet. Mens den offentlige, solidariske velferdsmodellen tappes for penger, skyter private sentre for «helse og velvære» opp som paddehatter.
Mumiepulver
Samtidig har selskaper som det verdensledende homeopatifirmaet Boiron fått et opprørsk image, på tross av en klassisk kapitalistisk industriell form og diskutable påstander om effekt. Boiron måtte fjerne påstandene fra produktene sine i Canada og USA etter flere gruppesøksmål. Selskapet har tillatelse til å selge sine produkter på «lindringsmarkedet» uten dokumentasjon på at de virker, men får samtidig 30 prosent refusjon fra den franske staten. Den franske sykekassen rapporterer at den i 2018 ga refusjon for 120 millioner homeopatiske produkter til en samlet sum av 56 millioner euro. Noen mener at å fjerne disse fra refusjonsordningen vil føre pasientene over til «ekte» legemidler som kan ha langt mer kostbare bivirkninger.
Det moralske spørsmålet har dermed et nytt aspekt: Må vi la legemiddelselskapene si hva de vil for at alle skal få høre det de vil høre? I 1581 mente kirurgen Ambroise Paré at mumiepulver burde gis som medisin: «Fordi verden vil bedras og legene ofte er tvunget til å gi, eller for å si det på en bedre måte, å la pasientene bruke det, fordi de vil det.» Mumiepulveret hadde ifølge ham ingen andre egenskaper enn at lukten tiltrakk seg fisk.
Oversatt av redaksjonen
Richard Monvoisin og Nicolas Pinsault er ledere for forskningsenheten Pensée critique ved Université Grenoble-Alpes
- 1Roy Reeves et al., «Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos», General Hospital Psychiatry, vol. 3, nr. 29, mai-juni 2007.
- 2J.W.L. Fielding et al., «An interim report of a prospective, randomized, controlled study of adjuvant chemotherapy in operable gastric cancer: British Stomach Cancer Group», World Journal of Surgery, vol. 7, nr. 3, Berlin / Heidelberg, mai 1983.
- 3Richard Gracely et al., «Clinicians’ expectations influence placebo analgesia», The Lancet, vol. 325, nr. 8419, London, 5. januar 1985.
- 4Og især «Etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker», Helsinkideklarasjonen til Verdens legeforening (WMA), www.wma.net.
- 5Se «Ethical violation», Public Eye, Lausanne, www.publiceye.ch.
- 6Ted Kaptchuk et al., «Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome», PLOS One, vol. 12, nr. 5, 22. desember 2010, https://journals.plos.org.
- 7Jon Tilburt et al., «Prescribing ‘placebo treatments’: results of national survey of US internists and rheumatologists», British Medical Journal, nr. 337, London, 23. oktober 2008.
Tre måneder med Le Monde
diplomatique for 99 kroner!
Papiravis og full digital tilgang
Fornyes til 199,- per kvartal
