Rask reaksjon, utdatert helsevesen

Den idylliske alleen langs Rosjdestvenskij-bulevarden i Moskva er nesten øde. Bak sperringene plukker en kommuneansatt søppel fra grusen. Noen meter unna slapper kollegaen hennes av på en benk. Denne våren får bare kommunearbeiderne i sin lett gjenkjennelige selvlysende oransje bekledning nyte synet av de mange tusen blomstrende tulipanene.

Den vanligvis så levende russiske hovedstaden er påfallende døsig denne aprildagen. Butikkene, restaurantene og kafeene er stengt, offentlige plasser og parker er avsperret. Jeg møter noen forbipasserende som er gått ut for å handle mat eller lufte hundene sine, men ellers er byen med tolv millioner innbyggere merkbart stille etter at den ble stengt ned 30. mars. Enda mer påfallende er det at det verken er barn eller eldre i gatene. De får ikke gå ut, unntatt for å dra til familiens datsja, hytte.

Russland innførte tidlig flere tiltak for å hindre spredning av koronaviruset. 30. januar ble grensene til Kina stengt og like etter fikk kinesiske statsborgere innreiseforbud, mens folk som kom fra andre risikoland måtte i karantene. Samtidig startet myndighetene med desinfisering av offentlig transport og daglige målinger av kroppstemperaturen til skoleelevene i Moskva. Det bremset utbredelsen i noen uker.

Viruset begynte likevel å spre seg. I begynnelsen av mai skjøt smittetallene i været med nesten 31 000 tilfeller i løpet av 1. mai-helgen. Like før hadde statsminister Mikhail Misjustin annonsert at han var innlagt med Covid-19, før boligministeren og hans statssekretær fortalte at også de var smittet.

Tre måneder med Le Monde
diplomatique for 99 kroner!

Papiravis og full digital tilgang

Bestill nå

Fornyes til 199,- per kvartal

I slutten av mai var det registrert over 320 000 smittede i landet, men bare rundt 3000 døde. Det har fått mange til å tvile på den russiske statistikken. Vestlig presse mener at dødstallene er underrapportert med så mye som 70 prosent (New York Times 11. mai, Financial Times, 11. mai). De russiske myndighetene vedgår at personer som har testet positivt på Covid-19, men dør av andre sykdommer ikke blir tatt med i statistikken, men de benekter at de driver bevisst manipulering. Selv om de russiske dødstallene justeres opp er de ikke i nærheten av tallene i Italia, Spania og USA. Spørsmålet nå er om det russiske helsevesenet vil takle pasienttilstrømningen om epidemien skyter fart?

Omfattende kontaktsporing

Russlands lange erfaring med infeksjonssykdommer kan forklare hvorfor myndighetene reagerte så raskt. Det begynte i 1918 med opprettelsen av Narkomzdrav, Folkets helsekommissariat. Under lege Nikolaj Semasjkos ledelse etablerte Narkomzdrav verdens første landsdekkende helsevesen. I den såkalte Semasjko-modellen var helsevesenet gratis for alle innbyggerne og organisert etter alvorlighetsgrad på lidelsene.¹

Det første leddet i systemet, distriktspoliklinikkene, tilbød dagbehandling for vanlige sykdommer i koordinasjon med de andre helseinstitusjonene. Her var det både allmennleger og spesialister (øre-nese-hals, urologer og tannleger). «Organiseringen av helsevesenet etter distriktsprinsipper gjør at helsepersonellet blir bedre kjent med pasientenes arbeids- og levekår. Dermed blir distriktslegen en ‘lokallege’, en venn av familien», skrev Semasjko² om systemet som var en forløper for allmennmedisinen som i dag er grunnsteinen i mange lands helsevesen.

Semasjko-modellen var særlig rettet mot å forebygge infeksjonssykdommer. Allerede i 1922 ble det opprettet en epidemiologisk helsetjeneste, Sanepid, med avdelinger i alt fra landsbyer til bedrifter.³ Sammen med massevaksinering gjorde Sanepid at Sovjetunionen klarte å utrydde sykdommer som tuberkulose og malaria. Forventet levealder, som var på knappe 31 år på slutten av 1800-tallet, nådde 69 år på 1960-tallet, da Sovjetunionen tok igjen de vestlige landenes forsprang.

I dag er det Sanepids arvtaker, Rospotrebnadzor (akronym for «Føderal tjeneste for overvåkning av forbrukerrettigheter og velferd»), som utarbeider strategien mot Covid-19. Rospotrebnadzor er daglig i kontakt med helsedepartementet, men rapporterer direkte til statsministeren. Rospotrebnadzors arbeid har lettet presset på sykehusene, ifølge Ivan Konovalov, forsker ved det medisinske forskningsuniversitetet Pirogovs avdeling for infeksjonssykdommer hos barn. Samtidig har myndighetene også satset tungt på overvåkning⁴ og aldersdiskriminering. 23. mars påbød ordføreren i Moskva alle over 65 år med kronisk sykdom å holde seg hjemme. Resultatet er at 85 prosent av de koronasyke i landet er under 65 år og dermed mindre utsatt for sykdommens alvorlige former. Russland skryter av å være blant landene med lavest koronadødelighet med 0,9 prosent (statistikk fra 25. april). Men det må presiseres at få blir virkelig gamle i Russland. Forventet levealder (72 år) ligger rundt snittet i verden, men er markant lavere for menn (67,6 år).

En annen forklaring er den omfattende kontaktsporingen. 7. mai oppga Rospotrebnadzor at de hadde utført 4,8 millioner tester, nest mest i verden på det tidspunktet. Den ustrakte testingen har ikke bare gjort at Russland har kunnet isolere og behandle syke tidlig, den har også bidratt til å oppdage smittede personer med milde former og dermed senket den statistiske prosentandelen av syke som har måttet gi tapt for viruset.

Mangler alt

Russland har også bevart den store sykehuskapasiteten fra sovjettiden. Inntil nå har denne «anomalien» – spesielt i et land som bare bruker 3,5 prosent av BNP på offentlige helsetjenester, mot 6,5 prosent i snitt i OECD-landene – blitt sett som en svakhet for et helsevesen med en organisering som stammer fra 1960-tallet. På den tiden begynte det sovjetiske helsevesenet å prioritere sykehusene på bekostning av primærhelsetjenesten. Fra 1965 til 1974 falt forventet levealder med tre år etter en eksplosjonsartet vekst i hjerte- og karsykdommer og kreft, som det sovjetiske systemet ikke var forberedt på som følge av manglende investeringer i ofte dyr teknologi. «For å oppfylle målene i femårsplanen hadde man en tendens til å ha maksimalt med senger tilgjengelig og å legge inn folk så lenge som mulig. Det var lite fokus på kvalitet og innovasjon. Kvantitet var det eneste som telte», forteller Judyth Twigg, amerikansk spesialist på det russiske helsevesenet. Forebyggingen som var styrken i Semasjko-modellen, ble nedprioritert.

Russland er likevel fortsatt blant de best utstyrte på området, på tross av store kutt de siste årene. Blant annet ble antall sykehus halvert mellom 2000 og 2015⁵ og antall senger per 10 000 innbygger redusert med en fjerdedel. I dag har Russland 8,1 senger per tusen innbyggere, imot 6 i Frankrike, 3,6 i Norge og 2,8 i USA, ifølge OECD. Denne sykehuskapasiteten burde vært en stor fordel under en pandemi, særlig når landet også har 40 000 respiratorer og ventilatorer, ifølge tall fra helsemyndighetene.⁶

Men bak disse papirtallene skjuler det seg en helt annen virkelighet. Det russiske helsevesenet har aldri kommet seg helt etter sammenbruddet på 1990-tallet. De store økonomiske og sosiale problemene brakte tilbake infeksjonssykdommer man trodde var borte, som tuberkulose. Innføringen av obligatorisk helseavgift i 1993 – 5,1 prosent av bruttolønnen i 2020 – har gradvis bedret systemet, men også skapt store ulikheter i tilgangen til helsetjenester. Om primærhelsetjenesten og sykehusopphold fortsatt er gratis, er ikke legemidlene det.

Forskjellene mellom regionene har også vokst. En omstrukturering på 2000-tallet som skulle effektivisere pengebruken førte til at sykehus på landet ble stengt, mens man bygde avanserte fasiliteter i storbyene. På sosiale medier klager helsepersonell over mangel på materiell og medisiner, gammelt utstyr og lave lønninger. I fjor var det demonstrasjoner og kollektive oppsigelser i flere byer, ofte støttet av fagforeningen Legealliansen. I slutten av august sluttet alle traumelegene på sykehuset i Pjatigorsk, ikke langt fra grensen til Georgia, i protest.

Sinnet viser seg ikke bare i utkantstrøkene. I Tarusa, en by med rundt ti tusen innbyggere 15 mil fra Moskva, forteller sykepleierne at de mangler alt, også smittevernfrakker og desinfiseringsmiddel. «Å legge pasienter i ventilator krever ikke bare en kvalifisert lege, men også anestesisykepleiere, laboratorieteknikere, og ikke minst intensivsykepleiere», sier Judyth Twigg. «Det er ikke sikkert Russland har slike ressurser.»

Modernisering utsatt

Selv om det russiske helsevesenet skulle takle koronaepidemien, vil ikke de strukturelle problemene forsvinne. Primærhelsetjenesten er forsømt. Antallet distriktsleger har sunket fra 73 200 i 2005 til 60 900 i 2016.⁷ Allmennlegene utgjorde knappe 13 prosent av alle legene i 2017, mot 33 prosent i snitt i OECD-landene.⁸ Russerne bruker heller ikke de offentlige poliklinikkene. Ifølge en undersøkelse utført i august i fjor, går 57 prosent av russerne ikke til legen når de blir syke, men velger i stedet selvmedisinering.⁹

De rikeste kan velge en privat helsesektor i rask utvikling. Siden MD Medical Group åpnet den første fødeavdelingen i Moskva i 2006 har de store helsekonsernene opplevd en enorm vekst, med hovedsakelig øvre middelklasse i storbyene som kundegruppe. I 2016 gikk 29 prosent av midlene fra den obligatoriske helseavgiften til private helseaktører, mot 16 prosent tre år tidligere. Medsi, som eies av holdingselskapet Sistema, utfører allerede over åtte millioner konsultasjoner i året og planlegger i år å åpne et legesenter på 34 000 kvadratmeter i hovedstaden.

Allerede i flere år har Igor Sheiman, forsker ved Moskvas økonomiske høyskole, argumentert for å gå tilbake til kjernen i Semasjko-modellen, det vil si rimelig tilgang til medisinsk behandling for alle og at poliklinikkene har en sentral rolle. «Dessverre går dagens beslutninger ikke i den retning», sier han. Han mener tiltakene i det nasjonale programmet «Helse» (en av 13 nasjonale prioriteringer for perioden 2019–2024) for å modernisere primærhelsetjenesten er for overfladiske til å skape endringene systemet trenger. Dessuten risikerer midlene avsatt til disse prosjektene å bli kuttet. Kreml er besatt av å holde rubelen stabil, og nøler med å øke budsjettunderskuddet og tar heller forsiktig fra statsfondet sitt for å finansiere koronatiltakene. Moderniseringen av landet må dermed vente.

Oversatt av redaksjonen

Estelle Levresse er journalist i Moskva.

1
Se Vladimir A. Reshetnikov, Natalia V. Ekkert, Lorenzo Capasso, et al., «The history of public healthcare in Russia», Medicina historica, vol. 3, nr. 1, 2019.
2
Vladimir A. Reshetnikov, Natalia V. Ekkert, Lorenzo Capasso, et al., se over.
3
Se Roger I. Glass, «The Sanepid service in the USSR», Public Health Reports, vol. 91, nr. 2, 1976.
4
Se Félix Tréguer, «Sikkerhet som helsetiltak», Le Monde diplomatique, mai 2020.
5
«Optimalisering av det russiske helsesystemet i praksis», Senter for økonomisk og politisk reform, rapport (på russisk) publisert på nett 17. mai 2017.
6
Ria Novosti, 17. mars 2020.
7
Igor Sheiman, «Forrang til medisinsk behandling og primærhelsetjenester: prinsipperklæring eller realitet» (på russisk), «Sosiale aspekter ved folkehelse» (nettidsskrift), vol. 65, nr. 1, 2019.
8
Health at a Glance, OECD Indicators, 2019.
9
Sitert av pressebyrået Tass, 23. august 2019.